실손 보험 청구했는데 보험금이 적게 지급되어 당황하신적 있으신가요?
실제로 상담을 하다 보면
“병원비는 꽤 나왔는데 보험금은 왜 이것밖에 안나온건가요?” 라는 문의를 자주 받습니다.
실손보험은 가입시기와 상품에 따라 보장구조가 다르기 때문에 병원비 전액이 지급되지 않을 수 있습니다.
특히 2021년 7월 이후 판매된 4세대 실손보험은 급여와 비급여를 구분하여 보장하기 때문에 보험금이 예상보다 적게 느껴질 수 있습니다.
1. 공제금액 또는 자기부담금 기준이 적용될 수 있습니다
많은 분들이 가장 헷갈려하시는 부분입니다.
실손보험은 병원비 전액을 지급하는 구조가 아니라 일정금액 또는 일정 비율을 가입자가 부담하도록 설계되어 있습니다.
예를 들어 4세대 실손보험의 통원치료는 일반적으로
- 정해진 공제금액
- 또는 보장대상 의료비의 일정 비율
중 큰 금액을 기준으로 계산됩니다.
따라서 병원비가 크지 않은 경우에는 보험금이 생각보다 적게 지급될 수 있습니다.
다만 적용 기준은 의료기관 종류, 가입시기, 보험사 및 약관에 따라 달라질 수 있으므로 실제 지급 기준은 반드시 가입한 약관을 확인해야 합니다.
2. 급여와 비급여의 보장 구조가 다를 수 있습니다
4세대 실손보험은 급여와 비급여를 구분하여 보장합니다.
급여는 건강보험이 적용되는 진료를 의미하고, 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 진료를 의미합니다.
일반적으로 4새대 실손보험은
- 급여: 본인부담비율 20%
- 비급여: 본인부담비율 30%
구조로 운영됩니다.
따라서 같은 병원비가 발생하더라도
급여인지, 비급여인지에 따라 실제 지급금액은 달라질 수 있습니다.
예를 들어 도수치료, 비급여주소, MRI 등의 경우에는 일반 진료와 계산 방식이 다를 수 있습니다.
3. 의료 기관 종류에 따라 계산 기준이 달라질 수 있습니다
실손보험은 진료를 받은 의료기관 종류에 따라서도 계산 기준이 달라질 수 있습니다.
예를들어
- 의원급
- 병원급
- 종합병원
- 상급종합병원
등에 따라 공제 기준이 다르게 적용될 수 있습니다.
따라서 같은 증상으로 진료를 받더라도 어느 의료기관에서 진료를 받았는지에 따라 지급되는 보험금이 달라질 수 있습니다.
실제로 보험금 지급 내역을 살펴보면 진료비 자체보다 의료기관 구분에 따라 차이가 발생하는 경우도 있습니다.
보험금이 적게 나왔다면 무엇을 확인해야 할까요?
보험금이 예상보다 적게 지급되었다면 먼저 지급 내역서를 확인해 보는 것이 좋습니다.
- 가입한 실손보험 세대
- 급여 또는 비급여구분
- 진료받은 의료기관 종류
- 적용된 공제금액
- 자기부담금 적용 여부
이 다섯가지를 확인하면 대부분 이유를 확인할 수 있습니다.
실손보험은 병원비를 그대로 돌려주는 보험이 아니라 가입한 상품과 약관에 따라 계산되는 보험입니다.
따라서 보험금이 예상보다 적게 지급되었다고 해서 반드시 문제가 있는 것은 아닙니다.
특히 4세대 실손보험은 급여와 비급여를 구분하고 공제금액 및 자기부담금 구조가 적용되므로 보험금이 생각보다 적게 느껴질 수 있습니다.
보험금이 궁금하다면 지급 내역서를 먼저 확인해 보시고 가입한 약관을 함께 살펴보는 것을 추천드립니다.
※ 본 글은 실손보험 이해를 돕기 위한 일반적인 설명이며 실제 보험금 지급 여부 및 지급금액은 가입시기, 보험사, 상품 및 약관에 따라 달라질 수 있습니다.