4세대 실손보험은 2021년 7월부터 판매된 실손보험입니다.
실비 세대 확인을 해 보면 현재 가입자 중 많은 분들이 4세대 실손보험에 가입되어 있습니다.
하지만 실제로 상담을 하다 보면
“보험금이 왜 이것밖에 안나왔어요?”
“급여와 비급여는 무슨 차이인가요?”
“공제 금액은 왜 빼는 건가요?”
처럼 어려워하시는 분들이 정말 많습니다.
저 역시 보험을 처음 공부할 때는 약관이 너무 어렵게 느껴졌습니다.
그래서 이번 글에서는 보험을 처음 접하는 분도 이해할 수 있도록 4세대 실손보험을 쉽게 설명해 보겠습니다.
4세대 실손보험이란?
실손보험은 병원에서 실제로 지출한 의료비의 일부를 보장하는 보험입니다.
하지만 실손보험은 한 번 만들어진 상품이 아니라 여러번 제도가 변경되었습니다.
현재는 일반적으로
- 1세대
- 2세대
- 3세대
- 4세대
- 5세대
로 구분합니다.
그중 2021년 7월 이후 판매된 상품을 4세대 실손보험이라고 합니다.
많은 분들이
“4세대 실비면 보장이 줄어든 것 아닌가요?”
라고 생각하시는데, 정확하게는 보장 방식이 달라진 상품이라고 이해하는 것이 좋습니다.
왜 4세대 실손보험이 만들어졌을까요?
예전 실손보험은 병원을 자주 이용하는 사람과 거의 이용하지 않는 사람이 비슷한 보험료를 부담하는 구조였습니다.
그래서 의료 이용이 많아질수록 전체 보험금 지급이 증가했고, 보험료도 함께 오르는 문제가 있었습니다.
이러한 점을 개선하기 위해 4세대 실손보험은 급여와 비급여를 구분하고, 비급여 이용량에 따라 보험료 할증, 할인 제도를 적용하는 구조로 변경되었습니다.
즉, 의료 이용을 줄이기 위한 보험이 아니라, 보다 합리적인 보장 구조를 만들기 위해 변경된 실손보험이라고 이해하면 쉽습니다.
급여와 비급여는 무엇이 다를까요?
4세대 실비에서 가장 많이 나오는 용어가 바로 급여와 비급여입니다.
처음 들으면 어렵게 느껴지실 수 있지만 생각보다 간단합니다.
급여란?
급여는 국민건강보험이 적용되는 의료비를 말합니다.
쉽게 확인하는 방법은 병원에서 발급받는 진료비 계산서, 영수증이나 진료비 세부 내역서를 보는 것입니다.
영수증이나 세부내역서를 보면 의료비가 *급여* 와 *비급여*로 구분되어 있는 경우가 많습니다.
이때 급여 항목으로 표시된 의료비가 건강보험이 적용되는 진료입니다.
건강보험공단이 의료비의 일부를 부담하기 때문에 환자가 실제로 부담하는 금액은 상대적으로 적습니다.
즉 ‘급여’는 건강보험이 적용되는 의료비 라고 이해하면 가장 쉽습니다.
비급여란?
비급여는 국민건강보험이 적용되지 앟는 의료비를 말합니다.
마찬가지로 병원에서 발급받는 진료비 계산서, 영수증이나 진료비 세부내역서를 보면 *비급여* 라고 표시된 항목을 확인할 수 있습니다.
비급여 의료비는 건강보험이 적용되지 않기 때문에 환자가 부담하는 금액이 급여보다 큰 경우가 많습니다.
또한 병원마다 비용 차이가 발생할 수 있으며, 치료 항목에 따라 실손보험의 보장 기준도 달라질 수 있습니다.
따라서 실손보험을 청구할 때는 내 의료비가 급여인지, 비급여인지 확인해 보는 것이 중요합니다.
4세대 실비는 어떻게 보장될까요?
4세대 실비는 급여와 비급여를 구분하여 보장합니다.
일반적으로 약관에서는
- 급여 의료비는 80% 수준
- 비급여 의료비는 70% 수준
으로 보장하는 구조를 두고 있습니다.
즉, 병원비 전액을 돌려주는 것이 아니라, 가입자가 일정 부분을 부담하고 나머지를 보험금으로 지급하는 방식입니다.
다만 실제 보험금은 가입한 상품, 약관, 치료 내용에 따라 달라질 수 있습니다.
공제금액은 무엇일까요?
보험금을 청구했는데 생각보다 적게 나온 가장 큰 이유 중 하나가 공제금액입니다.
많은 분들은 병원비가 5만원이면 보험금도 비슷하게 나올 것이라고 생각합니다.
하지만 4세대 실비의 경우 통원 치료의 경우에는 약관에서 정한 공제 기준이 적용될 수 있습니다.
또한 진료를 받은 의료기관 (의원, 병원, 종합병원 등)이나 급여, 비급여 여부에 따라 적용되는 기준이 달라질 수 있습니다.
여기서 중요한 점은 공제금액과 자기부담금을 모두 차감하는 것이 아니라는 것입니다.
일반적으로는 공제 기준으로 계산한 금액과 자기 부담금으로 계산한 금액을 비교하여, 더 큰 금액을 적용하는 방식으로 보험금이 계산될 수 있습니다.
따라서 같은 병원비가 발생했더라도 실제 지급된느 보험금은 달라질 수 있습니다.
자기 부담금은 무엇인가요?
자기부담금은 발생한 의료비 중 가입자가 직접 부담해야 하는 금액을 말합니다.
쉽게 말하면 실손보험이 병원비 전액을 지급하는 것이 아니라, 일정 부분은 가입자가 부담하도록 만든 제도입니다.
4세대 실손보험에서 급여와 비급여에 따라 자기부담 기준이 다르게 적용될 수 있으며, 이 기준을 바탕으로 보험금이 계산됩니다.
다만 실제 보험금을 계산할 때는 자기부담금을 따로 빼고 공제금액을 또 빼는 것이 아니라, 두 기준을 비교하여 더 큰 금액 하나만 적용하는 구조가 일반적입니다.
이 부분 때문에 보험금을 청구한 분들은 계산 방식이 어렵게 느껴질 수 있습니다.
병원비가 같아도 보험금이 다른 이유
실제 상담을 하다 보면
같은 병원, 비슷한 치료, 비슷한 병원비 였는데도 보험금이 다르게 지급되는 경우가 있습니다.
그 이유는
- 가입한 시기
- 가입한 보험사
- 약관
- 급여 여부
- 비급여 여부
- 공제기준
등이 서로 다를 수 있기 때문입니다.
따라서 보험금을 비교할 때는 단순히 병원비만 보는 것이 아니라 가입한 실손보험의 약관도 함께 확인하는 것이 중요합니다.
4세대 실비는 어렵게 느껴질 수 있지만
아래 네가지만 이해하면 대부분의 보험금 지급 구조를 쉽게 이해할 수 있습니다.
- 내가 가입한 실비보험이 몇세대 인지 확인하기
- 급여와 비급여 구분하기
- 공제금액이 적용될 수 있다는 점 이해하기
- 자기부담금이 있다는 점 이해하기
보험금을 청구했는데 예상보다 적게 지급되었다면 먼저 지급 내역과 약관을 함께 확인해 보시기 바랍니다.